TIPOS DE ESQUIZOFRENIA

En el video se puede apreciar lo que es una esquizofrenia de tipo paranaoide. Según el DSM IV la esquizofrenia se clasifica como: paranoide, desorganizado, indiferenciado y residual segun la presentación clínica. Mientras que el CIE-10 tiene 9 subtipos: Paranoide, Hebefrénica, Cayayónica, indiferenciada, depresión pos.esquizofrenica, residual, simple, otras esquizofrenias y no especificada.

TIPO PARANOIDE: Preocupación por una o más ideas delirantes (gral/ de persecución o grandeza) o alucinaciones auditivas frecuentes. Comparada con los otros tipos: Su primer episodio es a una edad más avanzada (>20-30 años), los recursos del yo son mayores  y la regresión de facultades mentales, respuestas afectivas y comportamiento es menor. Los pctes son nerviosos, desconfiados, reservados, a veces hostiles y agresivos, pero en ciertas ocasiones saben comportarse. La inteligencia de zonas no afectadas por psicosis está intacta.

TIPO DESORGANIZADO: (HEBERFRÉNICA), hay regresión hacia comportamiento primitivo, desinhibido y desorganizado. Inicio temprano (<25 años), son activos, pero desorientados. Tienen trastorno importante de pensamiento y el contacto con la realidad es mínimo. Son desaliñados, su comportamiento social y afectivo es inadecuado, se ríen sin motivo, sonríen burlonamente, hacen muecas incongruentes à “comportamiento ridículo o necio”.

TIPO CATATÓNICO: lo característico es la alteración en actividad motora, puede px estupor, negativismo, rigidez, excitación, catalepsia o adopción de posturas extrañas. A veces hace alteraciones rápidas y pasa de la excitación, al estupor. Como asociados: mvtos estereotipados, manierismo, fexibilidad cérea y mutismo. En las excitaciones se pueden autolesionar o dañar a otros (PILAS!!). Pueden necesitar atención médica x desnutrición, agotamiento, hiperpirexia o autolesión.

TIPO INDIFERENCIADO:   No encajan fácilmente en uno u otro tipo de esquizofrenia.

TIPO RESIDUAL: Manifestaciones continúas de la alteración con ausencia de síntomas activos o suficientes para cumplir con el Dx de otro tipo de esquizofrenia. Aparece embotamiento afectivo, retraimiento social, comportamiento excéntrico, pensamiento ilógico y asociación laxa de las ideas. Cuando hay ideas delirantes o alucinaciones, no se destacan o no se acompañan de un afecto fuerte.

ETIOLOGÍA ESQUIZOFRENIA

àFACTORES FAMILIARES Y GENÉTICOS: 

Existe gran predisposición genética al hablar de esquizofrenia, incolucrándose efectos aditivos entre generaciones para su manifestación. Por ejemplo, la esquizofrenia y sus trastornos relacionados (trastornos esquizotípicos, esquizoides y paranoides de la personalidad) tienen una tasa de prevalencia más elevada entre los parientes biológicos de los pacientes afectados por este trastorno. Así mismo, la probabilidad de que una persona sufra de esquizofrenia, está relacionada con la cercanía de parentesco a un paciente afectado (pariente en primer o segundo grado). 

Para los gemelos monocigóticos por ejemplo, existe una tasa de concordancia de la enfermedad de un 50%. Siendo una tasa de 4 a 5 veces menor, en otros parientes de primer grado (desde gemelos dicigóticos, hasta hermanos, padres o hijos).

No obstante, los datos de los gemelos monocigoticos demuestran claramente que una persona vulnerable para el desarrollo de esta enfermedad, no necesariamente tiene que manifestarla. Depende de muchos otras variables (p. ej. El entorno). Tambien se cree que la edad paterna del paciente tiene que ver en alguna medida con el desarrollo de la enfermedad. Pues se ha visto, que muchos pacientes esquizofrénicos fueron concebidos por hombres que en aquel momento superaban los 60 anos. De esta forma, podria entenderse que existe mucho mas riesgo de cambios epigeneticos en la espermatogenesis en edades avanzadas que en edades mas jóvenes.

-->FACTORES BIOLÓGICOS: 

• HIPOTESIS DOPAMINÉRGICA: Parece existir una hiperactividad dopaminergica, que permitiría explicar parte de los síntomas positivos de esta enfermedad. No se conoce si se trata de una elevación en la producción del neurotransmisor, un aumento en el numero de sus receptores, una hipersensibilidad de los mismos hacia la dopamina o una combinación de todos los mecanismos. Tampoco se conoce la via dopaminergica implicada en este proceso (aunque parecen estar comprometidas la mesolimbica y mesocortical). Sin embargo, se sabe que existe una alteración en este sistema, teniendo en cuenta el beneficio que trae el uso de antipsicoticos (los cuales antagonizan la accion de este NT al bloquear canales D2), asi como la accion psicomimetica que realizan algunas sustancias que elevan la actividad de este NT, tales como cocaína o metanfetaminas.

• SEROTONINA:  Se ha planteado la importancia de esta sustancia en el desarrollo de la enfermedad, teniendo en cuenta la gran efectividad que tienen la clozapina y otros antipsicoticos de segunda generación en el control de síntomas positivos de pacientes crónicos. Es importante tener en cuenta que estos medicamentos actúan con gran fuerza realizando un antagonismo serotoninergico.

• NA: Parece existir un deterioro neuronal en el sistema de refuerzo de la NA, lo cual podria explicar síntomas tan típicos de este patología como la anhedonia.

• GABA: En estos pacientes se ha visualizado una perdida de neuronas gabaergicas. Sabiendo que este neurotransmisor realiza una función reguladora del sistema dopaminergico, esta perdida neuronal podria explicar parte de la hiperactividad dopaminergica previamente descrita.

• GLUTAMATO: Se ha pensado en la intervención de este NT, teniedo en cuenta que la fenilciclidina (un inhibidor glutamatergico), puede producir un sindrome agudo parecido a la esquizofrenia tras su consumo.

• ACH Y NICOTINA: Se ha evidenciado una perdida en los receptores de estas sustancias en los nucleos caudado y putamen, asi como en el hipocampo y la corteza prefrontal. Normalmente, estos receptores realizan funciones de control sobres los NT involucrados en la cognición.

àNEUROHISTOPATOLOGÍA: 

Parece existir una disminución en la masa cerebral a expensas de una perdida axonal, de dendritas y sinapsis involucradas en la asosiacion cerebral de este tipo de pacientes. Se cree que durante la adolescencia ocurre una perdida axonal masiva, siendo esta la edad mas frecuente de aparición de síntomas.

De esta forma, existen hallazgos como dilatación de ventrículos cerebrales (laterales y tercero), perdida de masa cortical a expensas de la sustancia gris y perdida de la simetría entre los lobulos temporales, parietales y frontales. Como si fuera poco, se ha visto perdida de masa cerebral en regiones implicadas con emociones como el hipocampo, la amígdala y el area parahipocampal, asi como una desorganización neuronal a nivel hipocampal.

Asi mismo, ocurre con areas como la corteza prefrontal, la cual ante una perdida de masa imita a pacientes con lobulotomias prefrontales o sindromes lobares. A nivel talamico se ha evidenciado una perdida del 30-45% de astrocitos y oligodendrocitos.

Se ha intentado hacer intensa correlacion con areas como los nucleos basales. Pues en estos pacientes se evidencian fuertes alteraciones psicomotoras tales como muecas faciales, marcha torpe y movimientos estereotipados (procesos que indican daños en la región nombrada). De la misma forma, discinesias afectantes de esta región tales como corea de Hungtinton o enfermedad de Parkinson, tienden a estar directamente relacionadas con el desarrollo de la esquizofrenia. Lo único que se ha logrado detectar en estas regiones es un aumento en el numero de receptores D2 en el nucleo caudado, putamen y nucleo accumbens.

àCIRCUITOS CEREBRALES: 

La esquizofrenia no debe verse como una alteración a nivel de areas individuales; pues debe saberse que existen alteraciones en diferentes circuitos neuronales que permiten la progresión de la misma hacia diferentes areas del cerebro. Al parecer, la aparición de los síntomas psicóticos positivos en estos pacientes es dada por una disfunción a nivel del circuito talamo-cortical cingular anterior de los nucleos basales; y de la misma forma, la aparición de los síntomas negativos parece subyacer en la disfunción del circuito prefrontal dorsolateral.

àELECTROFISIOLOGÍA:

Al parecer, estos pacientes presentan un trasado electroencefalografico anómalo, con un aumento de suceptibilidad a los procedimientos de activación, disminución de la actividad α, aumento de la actividad θ y δ y posiblemente mas actividad epiletiforme de lo normal. Estos pacientes, presentan una incapacidad para filtrar sonidos intrasendentes y son extremadamente sensibles a ruidos de fondo. De esta forma, presentan un umbral de concentración muy difícil de alcanzar y puede ser uno de los factores que lleva a la producción de alucinaciones auditivas.

De hecho, se ha visto que pacientes con epilepsia parcial compleja, desarrollan con mayor facilidad esta enfermedad, especialmente quienes sufren de convulsiones que afectan al lóbulo temporal. 

TRASTORNOS ADAPTATIVOS

Los trastornos adaptativos comprenden una categoría diagnóstica caracterizada por la repsuesta emocional ante un episodio estresante.  Es típico que el problema sea un factor económico, una enfermedad médica o un problema de relación. Los síntomas se inician a los siguientes 3 meses del factor estresante, y se desaparece a los 6 meses.

EPIDEMIOLOGÍA:

Prevalencia en la población general se encuentra entre el 2-8%. Es mas común en mujeres con una relación 2:1 respecto a los hombres. Además las mujeres solteras son la población mas vulnerable. En niños y adolecentes no hay diferencia entre sexo.  Aparecen en cualquier edad aunque se diagnostican más comúnmente en adolescencia.

Los factores estresantes más comunes en adolescentes son: problemas escolares, el rechazo, el divorcio de los padres y el abuso de sustancias. Y los factores estresantes desencadenantes de los adultos son: problemas conyugales, divorcio, el cambio de entorno y los problemas económicos.

ETIOLOGÍA:

Por definición, un trastorno adaptativo se desencadena a causa de uno o más factores estresantes. La intensidad del factor determina la gravedad del trastorno. La potencia de un factor viene dada por su intensidad, cantidad, duración, reversibilidad, el entorno y el contexto personal.

Los factores pueden ser únicos, como un divorcio o una pérdida de trabajo; o pueden ser múltiples como la muerte de una persona importante, que coincide con que está enfermo y pierde su empleo. También pueden ser recurrentes como las dificultades de una empresa o  continuos como una enfermedad crónica o la pobreza.

Factores psicodinámicos:

Para comprender los trastornos adaptativos resulta fundamental entender 3 factores: la naturaleza del estresante, sus significados consciente e inconsciente y la vulnerabilidad previa del paciente. Que el paciente tenga una enfermedad orgánica o un trastorno de la personalidad hacen al paciente vulnerable. Un mismo factor de estrés puede producir respuestas diferentes en distintas personas.

La investigación psicoanalítica ha insistido en el papel de la madre y del entorno en el que se produce el desarrollo en la posterior capacidad del sujeto para responder al estrés. Durante las primeras etapas del desarrollo, cada niño elabora un conjunto propio de mecanismos de defensa para hacer de frente a sucesos estresantes. Estos mecanismos le permiten al adulto enfrentarse a situaciones estresantes sin descompensarse.

DIAGNÓSTICO Y CUADRO CLÍNICO:

Los trastornos adaptativos siguen al factor estresante, aunque sus síntomas no comienzan necesariamente de inmediato. Pueden pasar hasta 3 meses entre la acción del estresante y la aparición de los síntomas. Los rasgos depresivos, ansiosos y mixtos son los más frecuentes entre los adultos. Los síntomas físicos son mas comunes en niños y ancianos, aunque pueden estar en cualquier redad. También puede manifestarse en forma de conducta agresiva y conducción temeraria, consumo excesivo de alcohol, incumplimiento de las obligaciones legales, retiramiento, signos vegetativos, insomnio y conducta suicida.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: 

Trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido:

Los síntomas predominantes son el estado de ánimo deprimido, el llanto y la desesperanza. Debe diferenciase del trastorno depresivo mayor y del duelo no complicado.

Trastorno adaptativo con ansiedad:

SE observan síntomas de ansiedad como palpitaciones, nerviosismo y agitación. Debe diferenciarse de un trastorno de ansiedad.

Trastorno adaptativo mixto, con ansiedad y estado de ánimo deprimido:

Los pacientes presentan al mismo tiempo síntomas de ansiedad y de depresión que no cumplen con los criterios de una trastorno depresivo o de ansiedad definido.

Trastorno adaptativo con trastorno del comportamiento:

La principal manifestación es una conducta en la que se violan los derechos de los demás o se hace caso omiso de las normas y reglas sociales propias de la edad del sujeto. Ej: ausencia injustificada de la escuela, vandalismo, peleas.

Trastorno adaptativo no especificado:

Representa una categoría residual que engloba las reacciones inadaptadas atípicas del estrés. Por ejemplo: negación absoluta, incumplimiento grave del tratamiento y el retraimiento social.

TRATAMIENTO:

Psicoterapia:

Sigue siendo el tratamiento de elección para los trastornos adaptativos. La terapia de grupo es especialmente útil en pacientes que han sufrido un estrés de naturaleza parecida, como por ejemplo, un grupo de jubilados o pacientes sometido a diálisis renal.  La psicoterapia individual ofrece la oportunidad de analizar el significado que tiene el factor estresante para el paciente. La psicoterapia puede ayudar al paciente a adaptarse a los factores de estrés que no son reversibles o no tienen una duración limitada.

Intervención en la crisis:

Son tratamientos a corto plazo que pretenden ayudar a las personas con trastornos adaptativos a solucionar rápidamente estas situaciones mediante técnicas de apoyo, sugestión, apaciguamiento, modificación del entorno e, incluso, la hospitalización, en casos necesarios.

Tratamiento farmacológico:

No se tienen estuios que demuestren la eficacia de intervenciones farmacológicas en personas con trastornos adaptativos. Se utilizan fármacos durante periodos cortos de tiempo para tratar síntomas específicos. Este tratamiento no se puede prolongar por mucho tiempo.

Los pacientes pueden respondes a los ansiolíticos o a los antidepresivos. Los que sufren una ansiedad grave pueden beneficiarse de ansiolíticos como el diazepam. Mientras que a los pacientes en estado de retraimiento o inhibición podría servirles un tratamiento corto con psicoestimulantes. Pueden emplearse antisicóticos cuando existan signos de descompensación o de psicosis inminente. Se ha observado que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son útiles para tratar las manifestaciones del duelo traumático. 

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

El TOC esta representado por un grupo diverso de síntomas que consisten en pensamientos intrusivos, rituales, preocupaciones y compulsiones. Estas obsesiones o compulsiones recurrentes causan una angustia grave al individuo, son laboriosas e interfieren con la rutina normal, su función laboral, las actividades sociales o las relaciones.

Una obsesión es un pensamiento, un sentimiento, una idea o una sensación recurrente e intrusiva. Es un acontecimiento mental. Una compulsión es una conducta consciente, estandarizada y recurrente como contar, verificar o evitar. Un paciente con TOC puede tener una obsesión, una compulsión o ambas. Este es consciente de la irracionalidad de la obsesión y experimenta tanto ésta como la compulsión como egodistónicas (conducta no deseada).

El acto compulsivo puede realizarse en un intento de reducir la ansiedad asociada a la obsesión. La compleción del acto compulsivo puede no influir sobre la ansiedad e incluso puede aumentarla.

EPIDEMIOLOGÍA:

Tiene una prevalencia a lo largo de la vida, en la población general de 2-3%. Algunos investigadores han estimado que el trastorno se observa hasta en el 10% de los pacientes ambulatorios de clínicas psiquiátricas. TOC es el cuarto diagnóstico psiquiátrico más frecuente. En adultos es igual en hombre que en mujeres, mientras que en adolescentes es más frecuente en hombre que en mujeres. 

Globalmente los síntomas de casi 2/3 de las personas afectadas se inician antes de los 25 años, y los síntomas de menos del 15% comienzan después de los 35.

CLINICA:

La mayoría acuden primero a la consulta de medico general por diversos síntomas. Aprox el 75% de  pacientes con TOC presentan tanto obsesiones como compulsiones. Por ejemplo: tener una obsesion sobre dañar a un niño y esto va seguido por la compulsión de repetir una plegarias específica un número específico de veces. Se debe tener siempre claro que las obsesiones son pensamientos y las compulsiones son conductas

Las obsesiones y las compulsiones son las características esenciales del TOC. Una idea o un impulso importunan insistentemente y persistentemente la consciencia del individuo. Las obsesiones típicas son pensamientos sobre contaminación (“tengo las manos sucias”), o dudas (“olvidé apagar el horno”).  A este pensamiento lo acompaña un miedo y ansiedad; además de una compulsión que es la que reduce la ansiedad asociada a la obsesión.

La obsesión o cumpulsión se experimentan como extraño a  la experiencia del individuo en sí mismo como ser psicológico. Sin importar cuan vividas y convincentes sean la obsesión o la compulsión, el individuo las reconoce como absurdas e irracionales. Siente un intenso deseo de resistirse a ellas, la mayoría sin lograrlo. Por otro lado algunos paciente sobrevaloran las obsesiones y las compulsiones.

PATRONES SINTOMÁTICOS:

El TOC tiene 4 patrones sintomáticos:

Contaminación:  el patrón más frecuente es la obsesión de contaminación, seguida por el lavado, o la evitación compulsiva de objetos presuntamente contaminados. El objeto temido sule ser difícil de evitar (ej: heces, orina, polvo..). Los pacientes pueden hacerse lesiones cutáneas por el excesivo lavado de manos o ser incapaces de salir de casa por el miedo a contaminarse. La ansiedad es la respuesta emocional más frecuente, sin embargo puede generarse vergüenza y la repugnancia obsesiva.

Duda patológica: El segundo patrón más frecuente es la obsesión de la duda, seguida por la compulsión de comprobación. Suele implicar cierto peligro de violencia (ej: olvidar apagar el horno, cerrar la puerta …). El paciente siente la necesidad de comprobar ante la duda, y esto implica múltiples idas y venidas a casa o devolverse a la puerta varias veces. Los pacientes tienen una duda obsesiva y siempre se sienten culpables por haber olvidado o hecho algo.

Pensamientos intrusivos: Es el tercer patrón más habitual, se observan pensamientos obsesivos intrusivos sin una compulsión. Dichas obsesiones son generalmente pensamientos repetitivos de un acto sexual o agresivo que es reprensible apra el paciente.

Simetría: El cuarto patrón en frecuencia es la necesidad de simetría o precisión, que puede inducir una compulsión o lentitud. Los pacientes tardan horas en comer o afeitarse.

Otros patrones sintomáticos: Las obsesiones religiosas y el acaparamiento compulsivo son frecentes en los pacientes con TOC. La tricotilomanía (el hecho de arrancarse compulsivamente el cabello), y la onicofagia pueden ser compulsiones relacionadas con el TOC. La masturbación puede ser compulsiva.

TRATAMIENTO:

Los síntomas del TOC parecen ser sumamente resisitentes a la psicoterapia psicodinámica y al psicoanálisis, por lo tanto se ha popularizado los tratamientos farmacológicos y conductuales. Muchos pacientes con TOC rechazan el tratamiento y se resisiten a las sesiones terapéuticas.

Tratamiento farmacológico:

Los efectos iniciales generalmente se observan tras 4-6 semanas de tratamiento, aunque habitualmente se requieren de 8-16 semanas para obtener el beneficio terapéutico máximo.

El tratamiento con antidepresivos aún es discutible y parece que una proporción significativa de los pacientes con TOC que responden al tratamiento con antidepresivos, recae si se interrumpe el tratamiento farmacológico.

La estrategia estándar consiste en iniciar el tratamiento con un ISRS o clomipramina y posteriormente pasar a otras estrategias farmacológicas si los serotoninérgicos no son específicos.

• INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA: Todos los ISRS comercializados en USA (la fluoxetina, la fluvoxamina, la paroxetina, la sertralina y el citalopram), son aprobados por la FDA para el tratamiento de TOC. Con frecuencia se necesitan dosis altas para un efecto benéfico , como 80mg de fluoxetina. EA: alteraciones del sueño, náuseas, diarrea, cefalea, ansiedad, nerviosismo, entre otros.
•   CLOMIPRAMINA: de todos los tricíclicos y tetracíclicos, la clomiprania es la más selectiva para la recaptación de serotonina frente a la recaptación de noradrenalina, y sólo la supera en este aspecto los ISRS. La potencia de la recaptación de serotonina por la clomipramina sólo la superan la sertralina y la paroxetina.  Este fue el primer fármaco aprobado para el tratamiento del TOC. Debe aumentarse la dosis tras 2-3 semanas para evitar los EA digestivos y la hipotensión ortostática, además causa sedación y efectos anticolinérgicos incluida la sequedad de la boca y el estreñimiento.
•  OTROS: Si el tratamiento con clomipramina o un ISRS fracasa, muchos terapeutas potencian el primer fármaco con la adición de Volproato, litio o carbamazepina. Otros fármacon son la venlafaxina, el pindolol y los IMAO, especialmente la fenelzina. Otros fármacos para los pacientes que no responden son: la buspirona, la 5-hidroxitriptamina, el L-triptófano y el clonazepam. En algunos casos ha sido útil la adición de un antipsicótico atípico como el risperidol.

TERAPIA CONDUCTUAL

PSICOTERAPIA 

DOCUMENTAL DEPRESIÓN

DIAGNÓSTICO DEPRESIÓN

La depresión hace parte de los Trastornos del Estado de ánimo, junto al trastorno Bipolar y los episodios afectivos. 

Trastorno depresivo: 

• Depresión mayor: cuando cumple los criterios.
• Trastorno depresivo recurrente.
• Distimia: al menos 2 años con estado de ánimo depresivo acompañado de otros síntomas depresivos pero que no cumplen criterios para un trastorno depresivo mayor.

EPIDEMIOLOGÍA: 

Es uno de los trastornos más comunes durante la consulta, con una prevalencia en Colombia de alguna vez en la vida de 8,6% en hombres y de 14,9% en mujeres. La depresión es el cuarto problema de salud más prevalen. Puede iniciar a cualquier edad, pero es mas frecuente en etapas productivas de la vida, es decir entre los 25-44 años, con un segundo pico en mujeres post-menopausia. 
En el mundo el trastorno depresivo unipolar es la cuarta enfermedad con mayor número de años perdidos por incapacidad. y es uno de los que genera más costos al sistema de salud. 
EL 74% de los pacientes con depresión mayor van primero al médico de cuidado primado antes que al psiquiatra, de éstos el 40% son diagnosticados, y sólo el 20% reciben un tratamiento adecuado. De esto la importancia de que los médicos generales y los médicos en formación tengan las herramientas para diagnosticar un trastorno depresivo y poder remitir al paciente a un psiquiatra.

SINTOMAS Y SIGNOS CLÍNICOS:

SÍNTOMAS EMOCIONALES:

• Estado de ánimo deprimido persistente
• Irritabilidad
• Llanto frecuente
• Anhedonia ( incapacidad para obtener disfrute en actividades que anteriormente disfrutaba).
• Tristeza, pesimismo, desesperanza, falta de ilusión, tendencia al llanto).

SINTOMAS COGNITIVOS:

• Valoración negativa de sí mismo, del mundo y del futuro.
• MInusvalia, inutilidad, incapacidad de hacer tareas.
• Futuro sombrio, sin posibilidad de recuperación, desesperanza, ideas de muerte o suicidas.
• Disminución de la atención y concentración, producen aparente deterioro de la memoria (psudodemencia depresiva) y bradipsiquia.

SINTOMAS VOLITIVOS:

• Abulia, apatía.
• Falta de iniciativa y de capacidad de decisión para las actividades básicas de la vida diaria.
• Animo bajo y anérgia llevan a deterioro  o abandono de la actividad laboral o doméstica.

SINTOMAS SOMÁTICOS:

• Afección de rítmos biológicos.
• Trastorno del sueño y del apetito.
• Bajo de peso.
• Disminución del deseo sexual.
• Cefalea, lumbalgia, nauseas, entre otros. 

SINTOMAS DE ANSIEDAD:

Hasta en un 60% de los ptes, y puede producir confusión diagnostica.Cuando la ansiedad es desproporcionada y demasiado prolongada para el estímulo desencadenante, es cuando esta es patológica. Hay:  Nerviosismo o angustia. Signos y síntomas de activación autonómica: diaforesis, palpitaciones, dificultad respiratoria, temblor, boca seca, opresión en el pecho, diarrea, parestesias y mareos.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:

CLASIFICACIÓN:

Una vez diagnosticado como Depresión se debe clasificar en:

LEVE: sólo 4 síntomas. No hay incapacidad.

MODERADO: 5-6 síntomas. Puede haber o no incapacidad.

SEVERO: > 7 síntomas. Hay incapacidad severa. 

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

Hacer una historia clinica psiquiátrica es diferente a una Historia clínica en pediatría o medicina interna. Se debe agregar el Examen Psiquiatrico Formal, que es lo mas importante a evaluar durante la entrevista. Este es un modelo de historia clínica completa. 

I. IDENTIFICACION

Nombre

Edad

Estado Civil

Ocupación

Etnia (si es relevante)

Religión (si es relevante)

Lugar de Nacimiento

Lugar de Procedencia

Fuente Información y Validez

II. MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

A. Motivo de consulta y queja principal  ó motivo de interconsulta

B. Enfermedad Actual :

Describir comienzo,  sintomatología y curso del presente episodio;  circunstancias temporales,  tipo de comienzo y factores precipitantes.  No importa que la queja principal sea un síntoma de carácter secundario  según  el concepto médico.  Es importante este dato por su valor por la interpretación  general del cuadro.

Incluir todos los síntomas,  signos,  sentimientos,  ideas,  hechos y eventos del paciente.

Deben incluirse expresiones propias del paciente  en forma literal

Describir cada síntoma y signo,  sentimientos,  ideas, hechos y eventos y las circunstancias de aparición;  en estricto orden cronológico. En cada síntoma debe incluirse la descripción exhaustiva y sus características:

·      Época de aparición

·      Duración y severidad

·      Carácter y localización

·      Frecuencia

·      Periodicidad

·      Curso

·      Factores que causan remisión o exacerbación

·      Relación  con otros síntomas o actividades

·      Respuesta al tratamiento

Hacer recuento de experiencias médicas,  procedimientos diagnósticos y terapéuticos, clase de droga y dosis.

C. Adjunto a E.A.

Antecedentes de consumo de psicotóxicos,  alcohol. Historia de convulsiones y traumas craneoencefálicos con pérdida de conocimiento mayor de 10 minutos.

D. Episodios previos.

Recuento de éstos y Tratamiento. 

III. HISTORIA PERSONAL

Desarrollo Cronológico

1. Período Perinatal:

Nacimiento,  primera infancia.

1.1. Período Prenatal :

Estabilidad del hogar,  planeación del embarazo,  salud de la madre,  (particularmente rubéola, sífilis, toxemia, fiebre, R.H.)  aceptación del embarazo complicaciones, ingestión de drogas.

1.2. Nacimiento y P. Perinatal :

Trabajo de parto;  complicaciones del niño al nacer. Término o pret;  deformidades,  traumatismo en el parto. Enf. Neonatales. Situación emocional y económica del hogar.

2. Niñez:Desarrollo de capacidades físicas; caminar, hablar,  destete,  arreglos al dormir (dormitorio) Desarrollo del lenguaje. Nacimiento de otros hermanos,  separación de los padres. Entrenamiento hábitos higiénicos. Desarrollo de actividades físicas,  coordinación.  Capacidad para el juego,  para relacionarse con los adultos y con otros niños.  Edad de ingreso a la escuela ,  adaptación,  rendimiento,  capacidad intelectual,  éxito o fracaso escolar.  Actitudes de los padres hacia  los niños y entre ellos. Dato sobre nacimiento de hermanos o muerte de personas allegadas.  Hospitalizaciones,  accidentes,  cambios de domicilio,  de escuela, tartamudez succión de pulgar,  enuresis.

3. Adolescencia  y  E. Adulta joven:

a)    Educación:

Nivel  edad a la cual terminó, razones para finalizar y actitudes hacia maestros y compañeros. Intereses extracurriculares.  Deseos de mejorar posición.

b)    Servicio Militar:

Edad de ingreso, años servidos, grado;  relación con superiores y compañeros.

c)    Ocupación

Edad de  comienzo a trabajar, clase de trabajo, Clase y duración de las posiciones ocupadas. Razones para cambios de trabajo,  actitudes hacia patronos y compañeros.  Si no está  trabajando,  por qué y desde cuándo.

d)    Vida Sexual

Actitudes del padre hacia el sexo.  Cómo  obtuvo  información sexual.  Ideas acerca de la masculinidad y la feminidad,  noviazgos.  Si es soltero,  razones;  actitudes hacia el sexo opuesto y el matrimonio.   Si es casado razones  para casarse. circunstancias que rodearon el primer encuentro,  primera impresión,  duración del noviazgo y del compromiso.  Quien tomó el papel activo.  Lugar y fecha del matrimonio,  características de la vida matrimonial,  compatibilidad,  armonía o desarmonía.  Celos,  relaciones extramatrimoniales. Hijos,  edad y ocupación.

MUJER :

Detalles acerca de la menarquia y de las reacciones emocionales hacia ella.  Historia de los embarazos,  abortos,  partos.  Reacciones emocionales ante estos eventos. Iniciación de actividad sexual,  tipo,  frecuencia,  precauciones.  Reacciones emocionales ante el acto sexual. Otras actividades sexuales.

e) Vida  Social

Grupos sociales y religiosos a los que pertenece.  Actividades sociales y religiosas.  Actividades  dentro de la comunidad. Obediencia a la ley.  Problemas con la autoridad y tipo de estos.

4. Edad adulta  media
5. Edad senil. Actitudes,  adaptación.  Sentimientos hacia el envejecimiento,  temores,  soledad,  enfermedades propias de la edad senil.

IV. PERSONALIDAD PREVIA.

Describir rasgos predominantes de personalidad.  Como una recapitulación del desarrollo cronológico  de la personalidad del individuo,   se debe consignar aquí,  en forma resumida, clara y concisa,   el material relacionado con la descripción de la personalidad premórbida del paciente,  con el objeto de que esta información quede bien consignada en las diferentes áreas.

1. Área Integrativa Central: En ella se debe evaluar el nivel del pensamiento,  expresando en términos de la capacidad del paciente para aprender  (comprensión,  percepción,  memoria).  Explorar interés activo;  lectura, habilidades,  concentración. Planear (juicio, prevención,  organización,  ejecución y tenacidad).  Debe valorase la cualidad de las emociones del paciente y si las puede o no controlar en forma racional.   Así como también la predominancia del nivel hedónico de integración (búsqueda del placer y rechazo del dolor).  Se deben evaluar también las demandas del paciente sobre el mismo (niveles de aspiración)  y el concepto de su propia estimación (estructura psíquica,  autoestima).

2. Área de Actividades de Grupo: Evaluar la capacidad del paciente para competir o cooperar,  dominar o someterse,  así  como también el grado de confianza en sí mismo o de dependencia en los demás.  Esta área debe cumplir tanto el sector de la familia como el de la comunidad.

3. Área de Emergencia. Tristeza. Rabia. Alegría. Miedo. 

V. HISTORIA FAMILIAR

1. Hogar: Describir el estado cultural,  social y económico de la familia de la cual proviene el paciente.  Las características del padre. La madre,  los hermanos  y parientes de influencia.  El ambiente psicológico del hogar  los cambios y eventos importantes deben describirse cuidadosamente.  Al explorar el ambiente psicológico deben de tenerse en cuenta las áreas del hogar, las áreas de compatibilidad y conflicto de la familia,  satisfacción e insatisfacción,  grado de integración de los miembros  en sus roles familiares.  Estabilidad emocional y seguridad.  Qué importancia de la familia  a prestigio social,  educación,  salud,  actividades cívicas,  religión, etc?.  Status económico,  efecto de la inseguridad económica,  pobreza.

2. Situación familiar Actual: Consigne datos sobre historia de enfermedades mentales en la familia.  Presencia o ausencia de psicosis o neurosis,  deficiencia mental,  trastornos cerebrales etc. 

VI. HISTORIA MEDICA

Antecedentes Médicos,  Operaciones y Accidentes.

Debe anotarse las fechas de hospitalización  previa,  con una evaluación de sus resultados. Describir accidentes y operaciones.

VII. EXAMEN FISICO.

VIII. EXAMEN PSIQUIATRICO FORMAL.

1. APARIENCIA Y ACTITUD.

Apariencia del paciente y la manera como se comporta con el examinador y el ambiente en que se realiza la entrevista.

Aspecto Personal y Salud Física del Paciente

·      Arreglo personal

·      Edad Aparente

·      Contextura física : sobre o bajo peso.

·      Estatura para la edad

·      Desarrollo muscular

·      Características étnicas

Actitud hacia el examinador

·      Cooperación para el  examen

·      Otras actitudes:  Agresivo de hecho;  agresivo de palabra;  actitud hostil;  irritable;  indiferente;  desdeñoso;  evasivo;  suspicaz;  normal;  se esfuerza por agradar;  actitud seductora;  hace avances sexuales manifiestos.

·      Características  de la voz:  cuchicheante;  temblorosa;  quejumbrosa;  monótona;  de oratoria;  dramática;  nasal;  ronca; vacilante;  tartamudeante;   con defectos de pronunciación;  disártrica;  etc.

·      Postura durante la entrevista

2. PSICOMOTOR.

Cuantitativos:

1. Aceleración motora
2. Retardo Motor.

Cualitativos:

1.    Alteración del tono muscular

·      Hipertonía

·      Hipotonía

2.    Alteración de Posición

Posturas estereotipados

3.    Alteración de Movimiento

Movimiento no adaptativos, tics, temblores, estereotipas motoras, gesticulación, manierismos, convulsiones, bloqueo motor,  parálisis, compulsión, etc.

3. AFECTO.

Miedo, angustia, hostilidad, ira, tristeza, euforia, disociación Ideo afectiva: afecto aplanado, afecto inapropiado, afecto labil,  ambivalencia afectiva.

4. PENSAMIENTO

CURSO :

·      Nexos asociativos: Coherencia, incoherencia o asindesis

·      Relevancia y asociaciones

·      Producción ideativa

·      Producción verbal        

·      Alteración de significado de las palabras: Metonimias, neologismos

·      Tono de voz

·      Intervalo pregunta respuesta

CONTENIDO:

Características de las ideas: Delirios, obsesiones, pseudología fantástica, fobias, preocupaciones, minusvalía, culpa, desesperanza, muerte, suicidio, etc.

FORMA:

Organización de las ideas para presentar la realidad: Ilógico o autista, lógico, paralógico o mágico .

5. SENSO-PERCEPCIÓN.

Cuantitativos: Abolición (agnosia), disminución o aumento

Cualitativos : Ilusiones, alucinaciones

Tipos: Visuales, auditivas, táctiles, olfativas, gustativas, dolorosas, térmicas, cinestésicas (falsa posición de la percepción de la posición del cuerpo). cenestésicas (percepciones que aparentemente  provienen de los órganos,  sin estímulo que los  produzcan).  Sexuales.

6. SENSORIO.

·      Orientación :   Tiempo,  lugar y persona. 

·      Memoria: Hipermnesia,  hipomnesia, amnesia, paramnesia (distorsión de lo recordado).

·      Atención: Distractibilidad, hiperprosexia, hipoprosexia.

·      Calculo

·      Abstracción

·      Lenguaje verbal y escrito

7. JUICIO DE LA REALIDAD: Capacidad:  para reconocer que corresponde a la realidad y que a la fantasía.

8. INTROSPECCIÓN. Capacidad de reconocer su enfermedad y todo lo que esto conlleva.

IX. DIAGNOSTICO

          

X.  TRATAMIENTO