Hacer una historia clinica psiquiátrica es diferente a una Historia clínica en pediatría o medicina interna. Se debe agregar el Examen Psiquiatrico Formal, que es lo mas importante a evaluar durante la entrevista. Este es un modelo de historia clínica completa.
Hacer una historia clinica psiquiátrica es diferente a una Historia clínica en pediatría o medicina interna. Se debe agregar el Examen Psiquiatrico Formal, que es lo mas importante a evaluar durante la entrevista. Este es un modelo de historia clínica completa.
I. IDENTIFICACION
Nombre
Edad
Estado Civil
Ocupación
Etnia (si es relevante)
Religión (si es relevante)
Lugar de Nacimiento
Lugar de Procedencia
Fuente Información y Validez
II. MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL
A. Motivo de consulta y queja principal ó motivo de interconsulta
B. Enfermedad Actual :
Describir comienzo, sintomatología y curso del presente
episodio; circunstancias
temporales, tipo de comienzo y factores
precipitantes. No importa que la queja
principal sea un síntoma de carácter secundario
según el concepto médico. Es importante este dato por su valor por la
interpretación general del cuadro.
Incluir todos los síntomas, signos,
sentimientos, ideas, hechos y eventos del paciente.
Deben incluirse expresiones propias del
paciente en forma literal
Describir cada síntoma y signo, sentimientos,
ideas, hechos y eventos y las circunstancias de aparición; en estricto orden cronológico. En cada
síntoma debe incluirse la descripción exhaustiva y sus características:
· Época de aparición
· Duración y severidad
· Carácter y localización
· Frecuencia
· Periodicidad
· Curso
· Factores que causan remisión o
exacerbación
· Relación con otros síntomas o actividades
· Respuesta al tratamiento
Hacer recuento de
experiencias médicas, procedimientos
diagnósticos y terapéuticos, clase de droga y dosis.
C. Adjunto a E.A.
Antecedentes de consumo de psicotóxicos, alcohol. Historia de convulsiones y traumas
craneoencefálicos con pérdida de conocimiento mayor de 10 minutos.
D. Episodios previos.
Recuento de éstos y Tratamiento.
III. HISTORIA PERSONAL
Desarrollo Cronológico
- Período Perinatal:
Nacimiento, primera infancia.
1.1. Período Prenatal :
Estabilidad del hogar, planeación del embarazo, salud de la madre, (particularmente rubéola, sífilis, toxemia,
fiebre, R.H.) aceptación del embarazo
complicaciones, ingestión de drogas.
1.2. Nacimiento y P. Perinatal :
Trabajo de parto; complicaciones del niño al nacer. Término o
pret; deformidades, traumatismo en el parto. Enf. Neonatales.
Situación emocional y económica del hogar.
- Niñez:Desarrollo de capacidades físicas; caminar, hablar, destete, arreglos al dormir (dormitorio) Desarrollo del lenguaje. Nacimiento de otros hermanos, separación de los padres. Entrenamiento hábitos higiénicos. Desarrollo de actividades físicas, coordinación. Capacidad para el juego, para relacionarse con los adultos y con otros niños. Edad de ingreso a la escuela , adaptación, rendimiento, capacidad intelectual, éxito o fracaso escolar. Actitudes de los padres hacia los niños y entre ellos. Dato sobre nacimiento de hermanos o muerte de personas allegadas. Hospitalizaciones, accidentes, cambios de domicilio, de escuela, tartamudez succión de pulgar, enuresis.
- Adolescencia y
E. Adulta joven:
a)
Educación:
Nivel edad a la cual terminó, razones para
finalizar y actitudes hacia maestros y compañeros. Intereses
extracurriculares. Deseos de mejorar
posición.
b)
Servicio Militar:
Edad de ingreso, años servidos,
grado; relación con superiores y compañeros.
c)
Ocupación
Edad de comienzo a trabajar, clase de trabajo, Clase
y duración de las posiciones ocupadas. Razones para cambios de trabajo, actitudes hacia patronos y compañeros. Si no está
trabajando, por qué y desde
cuándo.
d)
Vida Sexual
Actitudes del padre hacia el
sexo. Cómo obtuvo
información sexual. Ideas acerca
de la masculinidad y la feminidad,
noviazgos. Si es soltero, razones;
actitudes hacia el sexo opuesto y el matrimonio. Si es casado razones para casarse. circunstancias que rodearon el
primer encuentro, primera
impresión, duración del noviazgo y del
compromiso. Quien tomó el papel activo. Lugar y fecha del matrimonio, características de la vida matrimonial, compatibilidad, armonía o desarmonía. Celos,
relaciones extramatrimoniales. Hijos,
edad y ocupación.
MUJER :
Detalles acerca de la menarquia y de
las reacciones emocionales hacia ella.
Historia de los embarazos,
abortos, partos. Reacciones emocionales ante estos eventos.
Iniciación de actividad sexual, tipo, frecuencia,
precauciones. Reacciones
emocionales ante el acto sexual. Otras actividades sexuales.
e) Vida Social
Grupos sociales y religiosos a los
que pertenece. Actividades sociales y
religiosas. Actividades dentro de la comunidad. Obediencia a la
ley. Problemas con la autoridad y tipo
de estos.
- Edad adulta media
- Edad senil. Actitudes, adaptación. Sentimientos hacia el envejecimiento, temores, soledad, enfermedades propias de la edad senil.
IV. PERSONALIDAD
PREVIA.
Describir rasgos predominantes de
personalidad. Como una recapitulación
del desarrollo cronológico de la
personalidad del individuo, se debe
consignar aquí, en forma resumida, clara
y concisa, el material relacionado con
la descripción de la personalidad premórbida del paciente, con el objeto de que esta información quede
bien consignada en las diferentes áreas.
- Área Integrativa Central: En ella se debe evaluar el nivel del pensamiento, expresando en términos de la capacidad del paciente para aprender (comprensión, percepción, memoria). Explorar interés activo; lectura, habilidades, concentración. Planear (juicio, prevención, organización, ejecución y tenacidad). Debe valorase la cualidad de las emociones del paciente y si las puede o no controlar en forma racional. Así como también la predominancia del nivel hedónico de integración (búsqueda del placer y rechazo del dolor). Se deben evaluar también las demandas del paciente sobre el mismo (niveles de aspiración) y el concepto de su propia estimación (estructura psíquica, autoestima).
- Área de Actividades de Grupo: Evaluar la capacidad del paciente para competir o cooperar, dominar o someterse, así como también el grado de confianza en sí mismo o de dependencia en los demás. Esta área debe cumplir tanto el sector de la familia como el de la comunidad.
- Área de Emergencia. Tristeza. Rabia. Alegría. Miedo.
V. HISTORIA FAMILIAR
- Hogar: Describir el estado cultural, social y económico de la familia de la cual proviene el paciente. Las características del padre. La madre, los hermanos y parientes de influencia. El ambiente psicológico del hogar los cambios y eventos importantes deben describirse cuidadosamente. Al explorar el ambiente psicológico deben de tenerse en cuenta las áreas del hogar, las áreas de compatibilidad y conflicto de la familia, satisfacción e insatisfacción, grado de integración de los miembros en sus roles familiares. Estabilidad emocional y seguridad. Qué importancia de la familia a prestigio social, educación, salud, actividades cívicas, religión, etc?. Status económico, efecto de la inseguridad económica, pobreza.
- Situación familiar Actual: Consigne datos sobre historia de enfermedades mentales en la familia. Presencia o ausencia de psicosis o neurosis, deficiencia mental, trastornos cerebrales etc.
VI. HISTORIA MEDICA
Antecedentes
Médicos, Operaciones y Accidentes.
Debe anotarse las fechas de
hospitalización previa, con una evaluación de sus resultados.
Describir accidentes y operaciones.
VII. EXAMEN FISICO.
VIII. EXAMEN
PSIQUIATRICO FORMAL.
- APARIENCIA Y ACTITUD.
Apariencia del paciente y la
manera como se comporta con el examinador y el ambiente en que se realiza la
entrevista.
Aspecto Personal y Salud Física del Paciente
· Arreglo personal
· Edad Aparente
· Contextura física : sobre o bajo
peso.
· Estatura para la edad
· Desarrollo muscular
· Características étnicas
Actitud
hacia el examinador
· Cooperación para el examen
· Otras actitudes: Agresivo de hecho; agresivo de palabra; actitud hostil; irritable;
indiferente; desdeñoso; evasivo;
suspicaz; normal; se esfuerza por agradar; actitud seductora; hace avances sexuales manifiestos.
· Características de la voz:
cuchicheante; temblorosa; quejumbrosa;
monótona; de oratoria; dramática;
nasal; ronca; vacilante; tartamudeante; con defectos de pronunciación; disártrica;
etc.
· Postura durante la entrevista
- PSICOMOTOR.
Cuantitativos:
- Aceleración motora
- Retardo Motor.
Cualitativos:
1. Alteración
del tono muscular
· Hipertonía
· Hipotonía
2. Alteración
de Posición
Posturas estereotipados
3. Alteración
de Movimiento
Movimiento no adaptativos, tics,
temblores, estereotipas motoras, gesticulación, manierismos, convulsiones,
bloqueo motor, parálisis, compulsión,
etc.
- AFECTO.
Miedo, angustia, hostilidad, ira,
tristeza, euforia, disociación Ideo afectiva: afecto aplanado, afecto
inapropiado, afecto labil, ambivalencia
afectiva.
- PENSAMIENTO
CURSO :
·
Nexos asociativos: Coherencia, incoherencia o
asindesis
·
Relevancia y asociaciones
·
Producción ideativa
· Producción
verbal
·
Alteración de significado de las palabras: Metonimias, neologismos
· Tono de voz
· Intervalo pregunta respuesta
CONTENIDO:
Características de las ideas: Delirios, obsesiones, pseudología
fantástica, fobias, preocupaciones, minusvalía, culpa, desesperanza, muerte, suicidio, etc.
FORMA:
Organización de las ideas para
presentar la realidad: Ilógico o
autista, lógico, paralógico o mágico .
- SENSO-PERCEPCIÓN.
Cuantitativos:
Abolición
(agnosia), disminución o aumento
Cualitativos
: Ilusiones, alucinaciones
Tipos:
Visuales, auditivas, táctiles, olfativas, gustativas, dolorosas, térmicas,
cinestésicas (falsa posición de la percepción de la posición del cuerpo).
cenestésicas (percepciones que aparentemente
provienen de los órganos, sin
estímulo que los produzcan). Sexuales.
- SENSORIO.
· Orientación
: Tiempo,
lugar y persona.
· Memoria: Hipermnesia, hipomnesia, amnesia, paramnesia (distorsión
de lo recordado).
· Atención: Distractibilidad, hiperprosexia,
hipoprosexia.
· Calculo
· Abstracción
· Lenguaje verbal y escrito
- JUICIO DE LA REALIDAD: Capacidad: para reconocer que corresponde a la realidad y que a la fantasía.
- INTROSPECCIÓN. Capacidad de reconocer su enfermedad y todo lo que esto conlleva.
IX. DIAGNOSTICO
X. TRATAMIENTO
