El TOC esta representado por un
grupo diverso de síntomas que consisten en pensamientos intrusivos, rituales,
preocupaciones y compulsiones. Estas obsesiones o compulsiones recurrentes
causan una angustia grave al individuo, son laboriosas e interfieren con la
rutina normal, su función laboral, las actividades sociales o las relaciones.
Una obsesión es un
pensamiento, un sentimiento, una idea o una sensación recurrente e intrusiva.
Es un acontecimiento mental. Una compulsión es una conducta consciente,
estandarizada y recurrente como contar, verificar o evitar. Un paciente con TOC
puede tener una obsesión, una compulsión o ambas. Este es consciente de la
irracionalidad de la obsesión y experimenta tanto ésta como la compulsión como
egodistónicas (conducta no deseada).
El acto compulsivo puede
realizarse en un intento de reducir la ansiedad asociada a la obsesión. La
compleción del acto compulsivo puede no influir sobre la ansiedad e incluso
puede aumentarla.
EPIDEMIOLOGÍA:
Tiene una prevalencia a lo largo
de la vida, en la población general de 2-3%. Algunos investigadores han
estimado que el trastorno se observa hasta en el 10% de los pacientes
ambulatorios de clínicas psiquiátricas. TOC es el cuarto diagnóstico
psiquiátrico más frecuente. En adultos es igual en hombre que en mujeres,
mientras que en adolescentes es más frecuente en hombre que en mujeres.
Globalmente los síntomas de casi
2/3 de las personas afectadas se inician antes de los 25 años, y los síntomas
de menos del 15% comienzan después de los 35.
CLINICA:
La mayoría acuden primero a la
consulta de medico general por diversos síntomas. Aprox el 75% de pacientes con TOC presentan tanto obsesiones
como compulsiones. Por ejemplo: tener una obsesion sobre dañar a un niño y esto
va seguido por la compulsión de repetir una plegarias específica un número
específico de veces. Se debe tener siempre claro que las obsesiones son
pensamientos y las compulsiones son conductas
Las obsesiones y las compulsiones
son las características esenciales del TOC. Una idea o un impulso importunan
insistentemente y persistentemente la consciencia del individuo. Las obsesiones
típicas son pensamientos sobre contaminación (“tengo las manos sucias”), o
dudas (“olvidé apagar el horno”). A este
pensamiento lo acompaña un miedo y ansiedad; además de una compulsión que es la
que reduce la ansiedad asociada a la obsesión.
La obsesión o cumpulsión se
experimentan como extraño a la
experiencia del individuo en sí mismo como ser psicológico. Sin importar cuan
vividas y convincentes sean la obsesión o la compulsión, el individuo las
reconoce como absurdas e irracionales. Siente un intenso deseo de resistirse a
ellas, la mayoría sin lograrlo. Por otro lado algunos paciente sobrevaloran las
obsesiones y las compulsiones.
PATRONES SINTOMÁTICOS:
El TOC tiene 4 patrones
sintomáticos:
Contaminación: el patrón más
frecuente es la obsesión de contaminación, seguida por el lavado, o la
evitación compulsiva de objetos presuntamente contaminados. El objeto temido
sule ser difícil de evitar (ej: heces, orina, polvo..). Los pacientes pueden
hacerse lesiones cutáneas por el excesivo lavado de manos o ser incapaces de
salir de casa por el miedo a contaminarse. La ansiedad es la respuesta
emocional más frecuente, sin embargo puede generarse vergüenza y la repugnancia
obsesiva.
Duda patológica: El segundo patrón más frecuente es la obsesión de
la duda, seguida por la compulsión de comprobación. Suele implicar cierto
peligro de violencia (ej: olvidar apagar el horno, cerrar la puerta …). El
paciente siente la necesidad de comprobar ante la duda, y esto implica
múltiples idas y venidas a casa o devolverse a la puerta varias veces. Los
pacientes tienen una duda obsesiva y siempre se sienten culpables por haber
olvidado o hecho algo.
Pensamientos intrusivos: Es el tercer patrón más habitual, se
observan pensamientos obsesivos intrusivos sin una compulsión. Dichas
obsesiones son generalmente pensamientos repetitivos de un acto sexual o
agresivo que es reprensible apra el paciente.
Simetría: El cuarto patrón en frecuencia es la necesidad de
simetría o precisión, que puede inducir una compulsión o lentitud. Los
pacientes tardan horas en comer o afeitarse.
Otros patrones sintomáticos: Las obsesiones religiosas y el
acaparamiento compulsivo son frecentes en los pacientes con TOC. La
tricotilomanía (el hecho de arrancarse compulsivamente el cabello), y la
onicofagia pueden ser compulsiones relacionadas con el TOC. La masturbación
puede ser compulsiva.
TRATAMIENTO:
Los síntomas del TOC parecen ser
sumamente resisitentes a la psicoterapia psicodinámica y al psicoanálisis, por
lo tanto se ha popularizado los tratamientos farmacológicos y conductuales. Muchos
pacientes con TOC rechazan el tratamiento y se resisiten a las sesiones
terapéuticas.
Tratamiento farmacológico:
Los efectos iniciales
generalmente se observan tras 4-6 semanas de tratamiento, aunque habitualmente
se requieren de 8-16 semanas para obtener el beneficio terapéutico máximo.
El tratamiento con antidepresivos
aún es discutible y parece que una proporción significativa de los pacientes
con TOC que responden al tratamiento con antidepresivos, recae si se interrumpe
el tratamiento farmacológico.
La estrategia estándar consiste
en iniciar el tratamiento con un ISRS o clomipramina y posteriormente pasar a
otras estrategias farmacológicas si los serotoninérgicos no son específicos.
- INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA: Todos los ISRS comercializados en USA (la fluoxetina, la fluvoxamina, la paroxetina, la sertralina y el citalopram), son aprobados por la FDA para el tratamiento de TOC. Con frecuencia se necesitan dosis altas para un efecto benéfico , como 80mg de fluoxetina. EA: alteraciones del sueño, náuseas, diarrea, cefalea, ansiedad, nerviosismo, entre otros.
- CLOMIPRAMINA: de todos los tricíclicos y tetracíclicos, la clomiprania es la más selectiva para la recaptación de serotonina frente a la recaptación de noradrenalina, y sólo la supera en este aspecto los ISRS. La potencia de la recaptación de serotonina por la clomipramina sólo la superan la sertralina y la paroxetina. Este fue el primer fármaco aprobado para el tratamiento del TOC. Debe aumentarse la dosis tras 2-3 semanas para evitar los EA digestivos y la hipotensión ortostática, además causa sedación y efectos anticolinérgicos incluida la sequedad de la boca y el estreñimiento.
- OTROS: Si el tratamiento con clomipramina o un ISRS fracasa, muchos terapeutas potencian el primer fármaco con la adición de Volproato, litio o carbamazepina. Otros fármacon son la venlafaxina, el pindolol y los IMAO, especialmente la fenelzina. Otros fármacos para los pacientes que no responden son: la buspirona, la 5-hidroxitriptamina, el L-triptófano y el clonazepam. En algunos casos ha sido útil la adición de un antipsicótico atípico como el risperidol.
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