Hacer una historia clinica psiquiátrica es diferente a una Historia clínica en pediatría o medicina interna. Se debe agregar el Examen Psiquiatrico Formal, que es lo mas importante a evaluar durante la entrevista. Este es un modelo de historia clínica completa.

I. IDENTIFICACION

Nombre

Edad

Estado Civil

Ocupación

Etnia (si es relevante)

Religión (si es relevante)

Lugar de Nacimiento

Lugar de Procedencia

Fuente Información y Validez

II. MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

A. Motivo de consulta y queja principal ó motivo de interconsulta

B. Enfermedad Actual :

Describir comienzo, sintomatología y curso del presente episodio; circunstancias temporales, tipo de comienzo y factores precipitantes. No importa que la queja principal sea un síntoma de carácter secundario según el concepto médico. Es importante este dato por su valor por la interpretación general del cuadro.

Incluir todos los síntomas, signos, sentimientos, ideas, hechos y eventos del paciente.

Deben incluirse expresiones propias del paciente en forma literal

Describir cada síntoma y signo, sentimientos, ideas, hechos y eventos y las circunstancias de aparición; en estricto orden cronológico. En cada síntoma debe incluirse la descripción exhaustiva y sus características:

· Época de aparición

· Duración y severidad

· Carácter y localización

· Frecuencia

· Periodicidad

· Curso

· Factores que causan remisión o exacerbación

· Relación con otros síntomas o actividades

· Respuesta al tratamiento

Hacer recuento de experiencias médicas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, clase de droga y dosis.

C. Adjunto a E.A.

Antecedentes de consumo de psicotóxicos, alcohol. Historia de convulsiones y traumas craneoencefálicos con pérdida de conocimiento mayor de 10 minutos.

D. Episodios previos.

Recuento de éstos y Tratamiento.

III. HISTORIA PERSONAL

Desarrollo Cronológico

Período Perinatal:

Nacimiento, primera infancia.

1.1. Período Prenatal :

Estabilidad del hogar, planeación del embarazo, salud de la madre, (particularmente rubéola, sífilis, toxemia, fiebre, R.H.) aceptación del embarazo complicaciones, ingestión de drogas.

1.2. Nacimiento y P. Perinatal :

Trabajo de parto; complicaciones del niño al nacer. Término o pret; deformidades, traumatismo en el parto. Enf. Neonatales. Situación emocional y económica del hogar.

Niñez:Desarrollo de capacidades físicas; caminar, hablar, destete, arreglos al dormir (dormitorio) Desarrollo del lenguaje. Nacimiento de otros hermanos, separación de los padres. Entrenamiento hábitos higiénicos. Desarrollo de actividades físicas, coordinación. Capacidad para el juego, para relacionarse con los adultos y con otros niños. Edad de ingreso a la escuela , adaptación, rendimiento, capacidad intelectual, éxito o fracaso escolar. Actitudes de los padres hacia los niños y entre ellos. Dato sobre nacimiento de hermanos o muerte de personas allegadas. Hospitalizaciones, accidentes, cambios de domicilio, de escuela, tartamudez succión de pulgar, enuresis.

Adolescencia y E. Adulta joven:

a) Educación:

Nivel edad a la cual terminó, razones para finalizar y actitudes hacia maestros y compañeros. Intereses extracurriculares. Deseos de mejorar posición.

b) Servicio Militar:

Edad de ingreso, años servidos, grado; relación con superiores y compañeros.

c) Ocupación

Edad de comienzo a trabajar, clase de trabajo, Clase y duración de las posiciones ocupadas. Razones para cambios de trabajo, actitudes hacia patronos y compañeros. Si no está trabajando, por qué y desde cuándo.

d) Vida Sexual

Actitudes del padre hacia el sexo. Cómo obtuvo información sexual. Ideas acerca de la masculinidad y la feminidad, noviazgos. Si es soltero, razones; actitudes hacia el sexo opuesto y el matrimonio. Si es casado razones para casarse. circunstancias que rodearon el primer encuentro, primera impresión, duración del noviazgo y del compromiso. Quien tomó el papel activo. Lugar y fecha del matrimonio, características de la vida matrimonial, compatibilidad, armonía o desarmonía. Celos, relaciones extramatrimoniales. Hijos, edad y ocupación.

MUJER :

Detalles acerca de la menarquia y de las reacciones emocionales hacia ella. Historia de los embarazos, abortos, partos. Reacciones emocionales ante estos eventos. Iniciación de actividad sexual, tipo, frecuencia, precauciones. Reacciones emocionales ante el acto sexual. Otras actividades sexuales.

e) Vida Social

Grupos sociales y religiosos a los que pertenece. Actividades sociales y religiosas. Actividades dentro de la comunidad. Obediencia a la ley. Problemas con la autoridad y tipo de estos.

Edad adulta media
Edad senil. Actitudes, adaptación. Sentimientos hacia el envejecimiento, temores, soledad, enfermedades propias de la edad senil.

IV. PERSONALIDAD PREVIA.

Describir rasgos predominantes de personalidad. Como una recapitulación del desarrollo cronológico de la personalidad del individuo, se debe consignar aquí, en forma resumida, clara y concisa, el material relacionado con la descripción de la personalidad premórbida del paciente, con el objeto de que esta información quede bien consignada en las diferentes áreas.

Área Integrativa Central: En ella se debe evaluar el nivel del pensamiento, expresando en términos de la capacidad del paciente para aprender (comprensión, percepción, memoria). Explorar interés activo; lectura, habilidades, concentración. Planear (juicio, prevención, organización, ejecución y tenacidad). Debe valorase la cualidad de las emociones del paciente y si las puede o no controlar en forma racional. Así como también la predominancia del nivel hedónico de integración (búsqueda del placer y rechazo del dolor). Se deben evaluar también las demandas del paciente sobre el mismo (niveles de aspiración) y el concepto de su propia estimación (estructura psíquica, autoestima).

Área de Actividades de Grupo: Evaluar la capacidad del paciente para competir o cooperar, dominar o someterse, así como también el grado de confianza en sí mismo o de dependencia en los demás. Esta área debe cumplir tanto el sector de la familia como el de la comunidad.

Área de Emergencia. Tristeza. Rabia. Alegría. Miedo.

V. HISTORIA FAMILIAR

Hogar: Describir el estado cultural, social y económico de la familia de la cual proviene el paciente. Las características del padre. La madre, los hermanos y parientes de influencia. El ambiente psicológico del hogar los cambios y eventos importantes deben describirse cuidadosamente. Al explorar el ambiente psicológico deben de tenerse en cuenta las áreas del hogar, las áreas de compatibilidad y conflicto de la familia, satisfacción e insatisfacción, grado de integración de los miembros en sus roles familiares. Estabilidad emocional y seguridad. Qué importancia de la familia a prestigio social, educación, salud, actividades cívicas, religión, etc?. Status económico, efecto de la inseguridad económica, pobreza.

Situación familiar Actual: Consigne datos sobre historia de enfermedades mentales en la familia. Presencia o ausencia de psicosis o neurosis, deficiencia mental, trastornos cerebrales etc.

VI. HISTORIA MEDICA

Antecedentes Médicos, Operaciones y Accidentes.

Debe anotarse las fechas de hospitalización previa, con una evaluación de sus resultados. Describir accidentes y operaciones.

VII. EXAMEN FISICO.

VIII. EXAMEN PSIQUIATRICO FORMAL.

APARIENCIA Y ACTITUD.

Apariencia del paciente y la manera como se comporta con el examinador y el ambiente en que se realiza la entrevista.

Aspecto Personal y Salud Física del Paciente

· Arreglo personal

· Edad Aparente

· Contextura física : sobre o bajo peso.

· Estatura para la edad

· Desarrollo muscular

· Características étnicas

Actitud hacia el examinador

· Cooperación para el examen

· Otras actitudes: Agresivo de hecho; agresivo de palabra; actitud hostil; irritable; indiferente; desdeñoso; evasivo; suspicaz; normal; se esfuerza por agradar; actitud seductora; hace avances sexuales manifiestos.

· Características de la voz: cuchicheante; temblorosa; quejumbrosa; monótona; de oratoria; dramática; nasal; ronca; vacilante; tartamudeante; con defectos de pronunciación; disártrica; etc.

· Postura durante la entrevista

PSICOMOTOR.

Cuantitativos:

Aceleración motora
Retardo Motor.

Cualitativos:

1. Alteración del tono muscular

· Hipertonía

· Hipotonía

2. Alteración de Posición

Posturas estereotipados

3. Alteración de Movimiento

Movimiento no adaptativos, tics, temblores, estereotipas motoras, gesticulación, manierismos, convulsiones, bloqueo motor, parálisis, compulsión, etc.

AFECTO.

Miedo, angustia, hostilidad, ira, tristeza, euforia, disociación Ideo afectiva: afecto aplanado, afecto inapropiado, afecto labil, ambivalencia afectiva.

PENSAMIENTO

CURSO :

· Nexos asociativos: Coherencia, incoherencia o asindesis

· Relevancia y asociaciones

· Producción ideativa

· Producción verbal

· Alteración de significado de las palabras: Metonimias, neologismos

· Tono de voz

· Intervalo pregunta respuesta

CONTENIDO:

Características de las ideas: Delirios, obsesiones, pseudología fantástica, fobias, preocupaciones, minusvalía, culpa, desesperanza, muerte, suicidio, etc.

FORMA:

Organización de las ideas para presentar la realidad: Ilógico o autista, lógico, paralógico o mágico .

SENSO-PERCEPCIÓN.

Cuantitativos: Abolición (agnosia), disminución o aumento

Cualitativos : Ilusiones, alucinaciones

Tipos: Visuales, auditivas, táctiles, olfativas, gustativas, dolorosas, térmicas, cinestésicas (falsa posición de la percepción de la posición del cuerpo). cenestésicas (percepciones que aparentemente provienen de los órganos, sin estímulo que los produzcan). Sexuales.

SENSORIO.

· Orientación : Tiempo, lugar y persona.

· Memoria: Hipermnesia, hipomnesia, amnesia, paramnesia (distorsión de lo recordado).

· Atención: Distractibilidad, hiperprosexia, hipoprosexia.

· Calculo

· Abstracción

· Lenguaje verbal y escrito

JUICIO DE LA REALIDAD: Capacidad: para reconocer que corresponde a la realidad y que a la fantasía.

INTROSPECCIÓN. Capacidad de reconocer su enfermedad y todo lo que esto conlleva.

IX. DIAGNOSTICO

X. TRATAMIENTO

Aprendiendo Psiquiatría

jueves, 13 de marzo de 2014

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA