DELIRIUM

El delirum se define según el DSM-IV-TR como: Una alteración de la conciencia que lleva a un cambio de las funciones cognitivas. Se desarrolla en un periodo breve de horas a días y fluctúa a de forma circadiana.

Existen diversos tipos de delirium segús su etiología:  Delirium debido a enfermedad médica: demostrar por HC, examen físico, paraclínicos que la alteración es un efecto fisiológico de una enfermedad médica.  Delirium inducido por sustancias: Es el delirium que se presenta por abstinencia. Delirium debido a múltiples etiologías: demostrar que el delirium tiene más de una causa (enfermedad médica + abusco de sustancias, varias enfermedades médicas etc).  Delirium no especificado: Cuando no se tienen pruebas suficientes para establecer una etiología.

El delirium es una patología relativamente frecuente, durante nuestra rotación por psiquiatría tuvimos la oportunidad de ver varios pacientes cursando delirium, la mayoría llevaban largo tiempo hospitalizados, estaban en UCI y eran personas ancianas. El delirium tiene una incidencia del 0,4% en adultos no hospitalizados, y se aumenta hasta 10-40% en adultos que se encuentran hospitalizados. Además depende de la edad, teniendo incidencia del  1,1% en mayores de 55 años, y  de 13,6% en mayores de 85 años. El delirium es mas frecuente en pacientes pos-cirugía cardiotorácicas, ortopédicas, de cataratas. Tambien en pacientes con CA terminal, SIDA o pacientes en UCI.

Existen fatores precipitantes como la prescripción de un nuevo fármaco, insuficiencia respiratoria aguda, inmovilización, ambiente nuevo. Y otras situaciones predisponentes: Demencia, polifarmacia, niñez, vejez, deficiencia visual o auditiva. Asi factores predisponentes + factores precipitantes generan una alteración en la transmisión colinérgica (reducción), y dopaminérgica (aumento), lo cual produce delirium.

La forma de diagnosticar ésta patología es mediante los criterios diagnósticos :

A: Alteración de la consciencia con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención.

B: Cambio en las funciones cognositivas (ej: déficit de memoria, desorientación, alteraciones en el lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa.

C: La alteración de presenta en un corto periodo de tiempo (horas-días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.
Es muy útil conocer estos criterios para así poder hacer un diagnóstico oportuno y que el tratamiento sea efectivo. 

Además para el diagnóstico se tiene en cuenta el resultado del examen psiquiátrico formal, que tiene unas características específicas. El estado mental del paciente puede cursar con prosopagnosia y disminución de la capacidad de planeación y decisión, fallas en la atención, orientación y memoria, floculación, obnubilación y cambios en el ciclo sueño vigilia, leve somnolencia diurna o franca inversión o fragmentación del cilo. En el pensamiento: hay alteraciones en forma, desde circunstancial, a incoherente. Suspicacia y delirios. En la sensopercepción: Ilusiones y alucinaciones. En el lenguaje: poco fluido o afásico. En psicomotor: asterixis, acatisia. Vemos estos pacientes desorientados, hablando incoherencias, somnolientos o hiperactivos, con fluctuación durante el día. 

Existen diversos tipos de delirium que se pueden clasificar según sus características motoras que serían: delirium hipoactivos: que son poco diagnosticados y asociados a causas metabólicas, tienen peor pronóstico. El delirium hiperactivo:  que no pueden estar quietos, incómodos en cualquier posición. son agresivos e irracionales. asociado a fármacos en la mayoría de los casos, tiene mejor pronóstico. Y el delirium mixto: alternancia de movimientos entre hiperactivo e hipoactivo. Durante la práctica la mayoría de pacientes que vimos en delirium, cursaban con un delirium hiperactivo, casi todos debían estar inmovilizados debido a que se ponían agresivos, eran irracionales, hablaban incoherencias. Recuerdo el caso de un paciente mayor de edad que se encontraba inmovilizado por pegarle a una enfermera y al entrevistarlo sólo nos refería que se quería ir y que quería que lo soltaran que el estaba bien. 
También puede clasificarse según las características clínicas en: delirium cognitivo: son prominentes la desorientación, las fallas en la memoria y las alteraciones del lenguaje, puede haber retardo motor. y delirium psicótico agudo: tiene un inicio más agudo y curso más fluctuante, que puede inclui alteraciones perceptivas, suspicacia, ideas delirantes, labilidad afectiva y aumento de la actividad motora.

Lo más importante en el tratamiento del delirium es la prevención.  Las medidas eficaces para prevenir el delirum son:  Detectar y tratar cuando sea posible el deterioro cognoscitivo predisponente. Evitar hipnóticos. Usar los medicamentos estrictamente necesarios y a dosis óptimas. Limitar el uso de catéteres y sondas.  Prevenir o corregir alteraciones hidroelectrolíticas. Permitir el ciclo normal de luz-oscuridad en la habitación del paciente.   Evaluar antecedentes de alcoholismo crónico y uso de benzodiacepinas. Promover la movilidad. Prevenir el estreñimiento. Mantener correcta analgesia. Este aspecto me parece muy importante, ya que muchas de estas medidas no se llevan a cabo en una hospitalización, y son médidas fáciles de realizar y son muy eficaces en la prevención del delirium. 

Una vez el paciente tenga el delirium instaurado lo primero que se debe hacer es corregir la posible causa, si se trata de una etiología orgánica que es lo más común. Deben evaluarse: infecciones, abstinencia, alteraciones metabólicas agudas, trauma, enfermedades el SNC, hipoxia, deficiencias de electrolitos, endocrinopatías, enfermedad vascular aguda, toxinas o drogas y metales pesados.

Si el paciente se encuentra muy alterado se puede utilizar: haloperidol que es el medicamento de elección. Se da a una dosis de 2mg IV (off label) cada 24 horas inicialmente, y luego se titula para aumentar la dosis. Puede llegarse hasta 8 bolos de 10 mg IV de haloperidol, si se excede, se puede dejar a infusión continua de 5-10mg/h. Cuando se alcanza el objetivo, se mantiene la dosis 24 horas y luego se va disminuyendo 50% al día. Se debe administrar preferiblemente en UCI con monitoreo cardiaco, por el riesgo de elevación del QT y arritmia de puntas torcidas. El haloperidol puede administrarse por vía intramuscular y vía oral. Vía oral se administra 0,5-2 mg 2-3 veces al día, y se deja una dosis de mantenimiento 1-15mg/día.

Además es importante hacer rehabilitación, terapia ocupacional, prevención de caídas, orientarlos en tiempo y espacios, mantener un reloj y calendario en el cuarto, permitirles que se muevan, mantener en las noches una luz baja prendida y en el día las persianas abiertas. 

TRASTORNOS DE DISFUNCIÓN SEXUAL

DISFUNCIÓN ERÉCTIL:

- Evaluar à erecciones matutinas y/o nocturnas, respuesta a la masturbación, usar el  Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF) y el Índice de Salud Sexual del Varón (SHIM) 

-Descartar: DM, reacción a algún medicamento, HTA, alt CV, tabaquismo, alcohol, problemas psicológicos.

– Asesoramiento: Se recomienda mejorar la comunicación en pareja, compartir situaciones de ocio, dedicar un horario concreto a las relaciones sexuales, no intentar la penetración hasta haber dedicado un mínimo de 30 minutos a juegos eróticos.

-Tratamiento: La eficacia es mayor cuantos menos intentos de penetración fallidos haya sufrido el paciente. Se usa un inhibidor de la PDE5. Si no sirve, se puede usar los dispositivos de vacío o la utilización de inyecciones intracavernosas.

 EYACULACIÓN PRECOZ:

-Evaluar: el tiempo aproximado que tarda el paciente en eyacular una vez iniciada la penetración (TLEI) y el número de empujes intravaginales. La rapidez e intensidad de la estimulación sexual, la frecuencia sexual, la novedad o el tipo de estímulo. Si es igual de rápido con la masturbación, felación y la penetración o por el contrario los tiempos son distintos. El déficit de habilidades sexuales o la ansiedad ante la relación. Situación de la relación de pareja.

 - Descartar: Aunque es muy infrecuente, se debe estudiar la existencia de factores orgánicos x ej fármacos, drogas, irritantes prostáticos o alteraciones neurológicas.

- Asesoramiento: Desmitificar los tiempos eyaculatorios. Aconsejar técnicas de relajación. Decirle al paciente que tenga juegos eróticos. Aconsejar la masturbación conjuntamente con la pareja, situación en la cual se va acostumbrando a eyacular en una situación más controlada. 

-Tto: No existe ningún fármaco en la actualidad con esta indicación; no obstante, el uso continuo de los antidepresivos ISRS y, especialmente, la sertralina, permiten alargar la TLEI, aunque su retirada provoca recaídas de hasta el 90%.

TRASTORNOS ORGÁSMICOS MASCULINOS: 

- Evaluar: Diferenciar entre Eyaculación retardada y Aneyaculación. Verificar si la  disfunción es primaria, secundaria, situacional y/o generalizada. Tiempo eyaculatorio con masturbación individual y por estimulación de la pareja (si es que lo consigue). Circunstancias que facilitan la  eyaculación. Sensibilidad genital, reflejos anal y bulbocavernoso  

- Descartar: Fármacos que retrasan la eyaculación. Alteraciones neurológicas. Alteraciones hormonales (hiperprolactinemia), DM. Problemas psicológicos (ansiedad de ejecución). Sedimento urinario tras un tiempo de masturbación (diagnóstico de posible eyaculación retrógrada).

-Tto: En ninguna otra disfunción se han obtenido tan malos resultados con el empleo de fármacos. No obstante, se han utilizado, sin mucho éxito, yohimbina, ciproheptadina, efedrina y fenilpropanolamina.

-Remitir a Urologia/Andologia: Casos de aneyaculación sin poluciones nocturnas o pacientes con eyaculación retrógrada. En estas situaciones es recomendable realizar un estudio ecográfico (preferentemente ultrasonografía endorrectal) y radiológico de vías seminales

(vesículo-deferentografías),

TRASTORNOS DEL ORGASMO FEMENINO: 

- Evaluar: primero hay que clasificar la disfunción orgásmica en primaria o secundaria, generalizada o situacional. 

- Asesorar: 1ero tenemos q recomendar los ejercicios de Kegel.  Usar un vibrador. 

- tto: No existe ningún fármaco cuya indicación exclusiva sea para la disfunción orgásmica. Tan sólo existen algunos tratamientos etiológicos en caso de disfunción hormonal.

VAGINISMO Y DISPAREUNIA: 

Examen físico es muy importante, adquiere en esta disfunción un especial protagonismo y relevancia, pudiendo incluso llegar a tener un efecto terapéutico. Antes de iniciarlo, se debe relajar a la paciente. Primero se realiza una inspección sobre genitales externos y periné, posteriormente se exploran labios menores, clítoris, meato e introito y después se introduce un dedo en el interior de su vagina, lentamente y relajando a la paciente. Si la paciente se queja de molestias en el fondo vaginal hay que descartar una posible alteración orgánica x ej  alteraciones del himen, estenosis e inflamaciones de la vagina, prolapsos, endometriosis y endometritis, tumores o secuelas secundarias a su tratamiento. Alteraciones psicológicas (fobias, antecedentes de abusos sexuales, miedo al embarazo, etc)

-Tratamiento: No existen fármacos específicos y con ansiolíticos no se han obtenido buenos resultados. Se pden usar dilatadores vaginales en consulta.

DESEO SEXUAL HIPOACTIVO MASCULINO Y FEMENINO: 

- Evaluar: La relación de pareja sobre todo la comuncacion. Si el  DSH es 1ario o 2ario, generalizado o situacional. La frecuencia de pensamientos sexuales o fantasías eróticas, frecuencia en que le apetece iniciar las relaciones sexuales. Imprescindible preguntar en qué circunstancias piensa que le sería más cómodo iniciar las relaciones e investigar qué cambios han ocurrido para que estímulos que resultaban eróticos con anterioridad hayan dejado de serlo.

-Descartar: Problemas de pareja, disfunciones sexuales previas, episodios depresivos, trastornos hormonales (hiperprolactinemia, déficit de testosterona libre, etc.), ingesta de medicamentos, enfermedades crónicas (diabetes, insuficiencia renal, etc.).

-Tto: NO existe ningún fármaco en la actualidad con esta indicación; no obstante, se ha utilizado yohimbina, sildenafilo, estrógenos. El más documentado es el Bupropion, que  incrementa el deseo los primeros meses tras la ingesta diaria de 150 a 300 mg. Los parches y geles de testosterona también mejoran el deseo, especialmente en mujeres menopáusicas.

TRASTORNO POR AVERSIÓN AL SEXO: 

- Evaluar: Si la aversión es primaria o secundaria, si es generalizada o situacional. Si sólo acontece en ciertas circunstancias (situacional) NO es aversión.  Indagar en la orientación sexual. Averiguar si la aversión es específica hacia aspectos concretos del erotismo (olor del semen, visualización de genitales, miedo al desnudo, etc.). Posibles traumas de carácter sexual. Descartar: Otras fobias. Historia de abusos sexuales. Alteraciones psiquiátricas.

-Tto: si la ansiedad es muy severa se pueden usar ansiolíticos o antidepresivos tricíclicos a bajas dosis por corto tiempo. 

TRASTORNO DE LA EXCITACIÓN SEXUAL EN LA MUJER: 

- Evaluar: Si el trastorno de excitabilidad es primario o secundario; si es generalizado o situacional. Al igual que en la DE, es importante diferenciar si existe una lubricación adecuada con la masturbación. Es muy importante indagar  si el trastorno de excitación va acompañado de deseo sexual hipoactivo. Si el déficit en la lubricación no va acompañado de falta de deseo, hay que sospechar alguna anomalía de carácter orgánico. Descartar: alteraciones hormonales (déficit estrogénico, etc.), menopausia, diabetes, vaginitis atrófica, alteraciones vasculares, fármacos, etc.

- Tratamiento: Hasta ahora no existe ningún fármaco con la indicación precisa y única de actuar sobre el trastorno de la excitabilidad. Puede resultar útil el uso de geles clitorídeos, en cuya composición se encuentra L-arginina y mentol, y el empleo de vibradores.