TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

El TOC esta representado por un grupo diverso de síntomas que consisten en pensamientos intrusivos, rituales, preocupaciones y compulsiones. Estas obsesiones o compulsiones recurrentes causan una angustia grave al individuo, son laboriosas e interfieren con la rutina normal, su función laboral, las actividades sociales o las relaciones.

Una obsesión es un pensamiento, un sentimiento, una idea o una sensación recurrente e intrusiva. Es un acontecimiento mental. Una compulsión es una conducta consciente, estandarizada y recurrente como contar, verificar o evitar. Un paciente con TOC puede tener una obsesión, una compulsión o ambas. Este es consciente de la irracionalidad de la obsesión y experimenta tanto ésta como la compulsión como egodistónicas (conducta no deseada).

El acto compulsivo puede realizarse en un intento de reducir la ansiedad asociada a la obsesión. La compleción del acto compulsivo puede no influir sobre la ansiedad e incluso puede aumentarla.

EPIDEMIOLOGÍA:

Tiene una prevalencia a lo largo de la vida, en la población general de 2-3%. Algunos investigadores han estimado que el trastorno se observa hasta en el 10% de los pacientes ambulatorios de clínicas psiquiátricas. TOC es el cuarto diagnóstico psiquiátrico más frecuente. En adultos es igual en hombre que en mujeres, mientras que en adolescentes es más frecuente en hombre que en mujeres. 

Globalmente los síntomas de casi 2/3 de las personas afectadas se inician antes de los 25 años, y los síntomas de menos del 15% comienzan después de los 35.

CLINICA:

La mayoría acuden primero a la consulta de medico general por diversos síntomas. Aprox el 75% de  pacientes con TOC presentan tanto obsesiones como compulsiones. Por ejemplo: tener una obsesion sobre dañar a un niño y esto va seguido por la compulsión de repetir una plegarias específica un número específico de veces. Se debe tener siempre claro que las obsesiones son pensamientos y las compulsiones son conductas

Las obsesiones y las compulsiones son las características esenciales del TOC. Una idea o un impulso importunan insistentemente y persistentemente la consciencia del individuo. Las obsesiones típicas son pensamientos sobre contaminación (“tengo las manos sucias”), o dudas (“olvidé apagar el horno”).  A este pensamiento lo acompaña un miedo y ansiedad; además de una compulsión que es la que reduce la ansiedad asociada a la obsesión.

La obsesión o cumpulsión se experimentan como extraño a  la experiencia del individuo en sí mismo como ser psicológico. Sin importar cuan vividas y convincentes sean la obsesión o la compulsión, el individuo las reconoce como absurdas e irracionales. Siente un intenso deseo de resistirse a ellas, la mayoría sin lograrlo. Por otro lado algunos paciente sobrevaloran las obsesiones y las compulsiones.

PATRONES SINTOMÁTICOS:

El TOC tiene 4 patrones sintomáticos:

Contaminación:  el patrón más frecuente es la obsesión de contaminación, seguida por el lavado, o la evitación compulsiva de objetos presuntamente contaminados. El objeto temido sule ser difícil de evitar (ej: heces, orina, polvo..). Los pacientes pueden hacerse lesiones cutáneas por el excesivo lavado de manos o ser incapaces de salir de casa por el miedo a contaminarse. La ansiedad es la respuesta emocional más frecuente, sin embargo puede generarse vergüenza y la repugnancia obsesiva.

Duda patológica: El segundo patrón más frecuente es la obsesión de la duda, seguida por la compulsión de comprobación. Suele implicar cierto peligro de violencia (ej: olvidar apagar el horno, cerrar la puerta …). El paciente siente la necesidad de comprobar ante la duda, y esto implica múltiples idas y venidas a casa o devolverse a la puerta varias veces. Los pacientes tienen una duda obsesiva y siempre se sienten culpables por haber olvidado o hecho algo.

Pensamientos intrusivos: Es el tercer patrón más habitual, se observan pensamientos obsesivos intrusivos sin una compulsión. Dichas obsesiones son generalmente pensamientos repetitivos de un acto sexual o agresivo que es reprensible apra el paciente.

Simetría: El cuarto patrón en frecuencia es la necesidad de simetría o precisión, que puede inducir una compulsión o lentitud. Los pacientes tardan horas en comer o afeitarse.

Otros patrones sintomáticos: Las obsesiones religiosas y el acaparamiento compulsivo son frecentes en los pacientes con TOC. La tricotilomanía (el hecho de arrancarse compulsivamente el cabello), y la onicofagia pueden ser compulsiones relacionadas con el TOC. La masturbación puede ser compulsiva.

TRATAMIENTO:

Los síntomas del TOC parecen ser sumamente resisitentes a la psicoterapia psicodinámica y al psicoanálisis, por lo tanto se ha popularizado los tratamientos farmacológicos y conductuales. Muchos pacientes con TOC rechazan el tratamiento y se resisiten a las sesiones terapéuticas.

Tratamiento farmacológico:

Los efectos iniciales generalmente se observan tras 4-6 semanas de tratamiento, aunque habitualmente se requieren de 8-16 semanas para obtener el beneficio terapéutico máximo.

El tratamiento con antidepresivos aún es discutible y parece que una proporción significativa de los pacientes con TOC que responden al tratamiento con antidepresivos, recae si se interrumpe el tratamiento farmacológico.

La estrategia estándar consiste en iniciar el tratamiento con un ISRS o clomipramina y posteriormente pasar a otras estrategias farmacológicas si los serotoninérgicos no son específicos.

• INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA: Todos los ISRS comercializados en USA (la fluoxetina, la fluvoxamina, la paroxetina, la sertralina y el citalopram), son aprobados por la FDA para el tratamiento de TOC. Con frecuencia se necesitan dosis altas para un efecto benéfico , como 80mg de fluoxetina. EA: alteraciones del sueño, náuseas, diarrea, cefalea, ansiedad, nerviosismo, entre otros.
•   CLOMIPRAMINA: de todos los tricíclicos y tetracíclicos, la clomiprania es la más selectiva para la recaptación de serotonina frente a la recaptación de noradrenalina, y sólo la supera en este aspecto los ISRS. La potencia de la recaptación de serotonina por la clomipramina sólo la superan la sertralina y la paroxetina.  Este fue el primer fármaco aprobado para el tratamiento del TOC. Debe aumentarse la dosis tras 2-3 semanas para evitar los EA digestivos y la hipotensión ortostática, además causa sedación y efectos anticolinérgicos incluida la sequedad de la boca y el estreñimiento.
•  OTROS: Si el tratamiento con clomipramina o un ISRS fracasa, muchos terapeutas potencian el primer fármaco con la adición de Volproato, litio o carbamazepina. Otros fármacon son la venlafaxina, el pindolol y los IMAO, especialmente la fenelzina. Otros fármacos para los pacientes que no responden son: la buspirona, la 5-hidroxitriptamina, el L-triptófano y el clonazepam. En algunos casos ha sido útil la adición de un antipsicótico atípico como el risperidol.

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