TRATAMIENTO DE TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

SE debe recordar que para el diagnóstico de un trastorno depresivo mayor se deben cumplir ciertos criterios citados en el CIE-10 y en el DSM-IV. En general se define como mas de 2 semanas con anhedonia y tristeza + 4 síntomas depresivos (disminución o aumento de peso, insomnio o hipersomnia, agitación o retraso psicomotor, fatiga o letargia, sentimientos de desvalorización o de culpa, disminución de la capacidad de pensar o concentrarse, pensamientos de muerte o ideación suicida). Además estos síntomas deben generar un malestar clínicamente significativo o deterioro funciona en el paciente, los síntomas no son por enfermedad general o por consumo de sustancias y no son por un duelo.

Una vez diagnosticada la depresión se debe clasificar en:

• Depresión LEVE: sólo 4 síntomas. Hay o no incapacidad funcional. 
• Depresión MODERADA: entre 5-6 síntomas. usualmente hay incapacidad.
• Depresión GRAVE: > 7 síntomas. Hay incapacidad. Puede tener o no psicosis. 

Dependiendo de la anterior clasificación se enfoca el tratamiento entonces:


TRATAMIENTO DE DEPRESIÓN LEVE EN ATENCIÓN PRIMARIA:

• Psicoeducación.
• Hablar sobre los eventos vitales estresantes.
• Citas de seguimiento cada 15 días por 3 meses.
• Recomendar ejercicio entre 30-45 minutos. 3 veces por semana durante 10-14 semanas.
• Mantener rutina y hábitos saludables.
• Promover Higiene del sueño.
• NO se recomienda iniciar farmacoterapia en depresión leve.

Ahora si NO mejora, si la depresión es severa, si tiene riesgo suicida o consumo de sustancias se debe remitir a un centro especializado en psiquiatría.


INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN:

• Intento Suicida.
• Ideación suicida estructurada (plan suicida).
• Síntomas Psicóticos.
• Compromiso del estado general.
• Conductas de riesgo o daño autoinflinjido.
• Cuando hay consumo de sustancias.
• Cuando hay red de apoyo baja y no se garantiza el tratamiento ambulatorio.

TRATAMIENTO DE DEPRESIÓN MODERADA-GRAVE: 

El tratamiento de una depresión clasificada como Moderada o Grave tiene 2 pilares de tratamiento: Farmacoterapia con antidepresivos y Psicoterapia. 

Tratamiento Farmacológico:

• 1a Línea: Fluoxetina o Sertralina (Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), Amitriptilina (antidepresivo Tricíclico), Mirzapina (inhibisor selectivo de la recaptación de serotonina y NA).
• 2a Línea: Las que no se prescribieron de los fármacos de primera línea (fluoxetina, sertralina, amitriptilina, mirzapina). 
• 3a Línea: Imiprmina, Clomipramina, Paroxetina, Escitalopram, Citalopram, Fluvoxamina, Venlafaxina, Duloxetina, Desvenlafaxina, Trazaodone, Bupropión. 
• 4a Línea: Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). 

Siempre se debe de tener en cuenta que la formulación de antidepresivos depende del tipo de paciente. Siempre tener en cuenta los efectos adversos de los medicamentos y así escoger el más adecuado para el paciente. 

El tiempo de espera para valorar la eficacia del tratamiento farmacológico son 3 semanas. Si se sabe que hay una buena adherencia al tratamiento y los síntomas persisten después de 3 semanas de iniciado el fármaco se debe primero ajustar la dosis. Si sigue sin funcionar se debe cambiar el fármaco.

El antidepresivo se debe dar hasta la resolución de los síntomas y una vez halla una remisión completa del trastorno depresivo, para evitar recaídas o recurrencias, se debe prescribir el mismo fármaco con el que veía a la misma dosis por 6-12 meses después de la resolución del cuadro. Y se administra durante 2 años o mas si el paciente: ha tenido tres o mas depresiones previas, si tiene síntomas residuales, si tiene otras comorbilidades, si el episodio fue grave, si tiene otra comorbilidad psiquiátrica o si tiene vulnerabilidad a recaída por estresores psicosociales. 

Psicoterapia:

La psicoterapia la debe realiza desde un psiquiatra o un psicólogo hasta un medico general en atención primaria.

La terapia cognitivo conductual (TCC), es la que ha demostrado mayor eficacia. La terapia de segunda linea seria le interpersonal (TIP), y las de tercera linea la Terapia psicodinámica o la terapia de grupo.

TRATAMIENTO DEL INSOMNIO Y LA ANSIEDAD ASOCIADOS:

Si el paciente se queja de insomnio se deben usar medida de higiene del sueño y se podría utilizar un antidepresivo inductor del sueño. Si no responde se utilizan hipnóticos no benzodiacepinicos como la Trazodona, por máximo 4 semanas.

Si la ansiedad del paciente es clínicamente significativa se deben usar benzodiacepinas junto con el antidepresivo por un tiempo máximo de 4 semanas